Vstupní dotazník TČM

Cena vstupní konzultace je 200 Kč.
Pokyny k platbě budou po odeslání formuláře zobrazeny na stránce a zároveň zaslány na váš email.

1Základní údaje

Jméno *

Pohlaví *

Email *

Telefon

Datum narození Po zadání data narození se věk dopočítá automaticky.

Věk Pokud vyplníte datum narození, věk už nepůjde upravit.

Váha Uveďte v kilogramech.

2Hlavní obtíže

Primární problém *

Sekundární problém

3Podrobnosti ke zdravotnímu stavu

Další informace * Popište prosím, s čím se léčíte, jaké léky užíváte, jak dlouho obtíže trvají, co je zhoršuje nebo zlepšuje.

4Fotka jazyka

Chci přiložit fotku jazyka k detailnější diagnostice za příplatek 300 Kč. Celková částka pak bude 500 Kč.

Nahrát fotku jazyka Povolené formáty: JPG, PNG, WEBP. Maximální velikost 8 MB.

5Souhlas

Souhlasím se zpracováním uvedených údajů za účelem přípravy orientačního TČM doporučení. Beru na vědomí, že doporučení nenahrazuje lékařskou diagnostiku ani léčbu.